Søg dispensation

ANSØGNINGSFORMULAR

Anvendelse af Retroplast kræver at klinikken har dispensation fra Lægemiddelstyrelsen. For at opnå dispensation, skal I udfylde en formular, hvor I erklærer, at I har erfaring med anvendelse af Retroplast og at erstatning med en andet materiale vil have konsekvenser for jeres patienters tandsundhed.

I skal desuden angive, hvor mange år I har anvendt Retroplast og hvor mange behandlinger I cirka foretager om måneden.

Vi har lavet et oplæg til ansøgningen/erklæringen, som I frit kan bruge eller klippe i. Det er blot vigtigt, at de 4 elementer beskrevet ovenfor fremgår af erklæringen. Vores oplæg kan downloades via download-knappen til højre:

2. Download evt. vores oplæg til erklæring
3. Udfyld, juster og underskriv erklæringen
4. Scan erklæringen eller tag et billede af den med mobiltelefonen
5. Send erklæringen til info@endoplast.dk
(det er producenten, der skal sende til den til Lægemiddelstyrelsen)